גוף ונפש · מאמר הסבר
כשהאזעקה נתקעת
כאב נוירופלסטי: מה זה, איך מזהים אותו, ולמה הוא הפיך
כאב הוא מערכת התרעה מצוינת. אבל כמו כל מערכת התרעה, היא יכולה להישאר דלוקה גם אחרי שהסכנה חלפה — ולפעמים גם כשמעולם לא הייתה.
אישה בת חמישים ושתיים סובלת מכאבי גב כבר שבע שנים. היא עברה צילום, CT ו‑MRI. בהדמיה נמצאו ניוון דיסק וכמה בלטים. ניתחו, הזריקו, שלחו לפיזיותרפיה, ניסו כדורים. הכאב נשאר.
הסיפור הזה נפוץ כל כך עד שקל לפספס את מה שחריג בו: הממצאים בהדמיה הוסברו כסיבה לכאב — למרות שרוב האנשים שאין להם כאב כלל נושאים בדיוק את אותם ממצאים.
כאן מתחיל ההסבר של הכאב הנוירופלסטי.
מה רואים אצל אנשים בלי כאב
סקירה שיטתית בדקה מה נמצא בהדמיית עמוד השדרה של אנשים ללא שום כאב גב. אלה השיעורים בגיל שלושים בלבד:
ממצאי הדמיה בעמוד השדרה בגיל 30 — אצל אנשים שאין להם כאב
שיעור הנבדקים חסרי התסמינים שאצלם נמצא הממצא. השיעורים עולים באופן רציף עם הגיל.
הטבלה המלאה לפי גיל
| ממצא | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ניוון דיסק | 37% | 52% | 68% | 80% | 88% | 93% | 96% |
| אובדן אות בדיסק | 17% | 33% | 54% | 73% | 86% | 94% | 97% |
| ירידה בגובה הדיסק | 24% | 34% | 45% | 56% | 67% | 76% | 84% |
| בלט דיסק | 30% | 40% | 50% | 60% | 69% | 77% | 84% |
| פריצת דיסק | 29% | 31% | 33% | 36% | 38% | 40% | 43% |
| קרע טבעתי | 19% | 20% | 22% | 23% | 25% | 27% | 29% |
המסקנה אינה שההדמיה חסרת ערך. היא שכמעט תמיד יימצא בה משהו — ושמציאת ממצא אינה, כשלעצמה, הסבר לכאב. שיער אפור גם הוא ממצא אמיתי, ואיש אינו מסביר בו כאב גב.
מחקר משנת 2024 עשה את החיבור הזה במפורש. בקרב 222 מטופלים שהגיעו למרפאה קהילתית לרפואה פיזיקלית עם כאבי גב וצוואר כרוניים, ל‑97.7% נמצא לפחות ממצא אחד בהדמיית עמוד השדרה — ובכל זאת, על פי הערכה קלינית מובנית, 88.3% סווגו ככאב ראשוני, 5% ככאב משני, ו‑6.8% ככאב מעורב.
אז מה זה בעצם כאב?
ההגדרה הרשמית של הארגון הבינלאומי לחקר הכאב, בעדכון 2020, מנוסחת בזהירות רבה: חוויה חושית ורגשית לא נעימה, הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או הדומה לזו הקשורה בנזק כזה. ההגדרה מוסיפה שכאב הוא תמיד חוויה אישית, המושפעת במידות שונות מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים — ושיש לכבד את דיווח המטופל.
שימו לב למה שההגדרה נזהרת לא לומר: היא אינה אומרת שכאב הוא נזק. היא אומרת שהוא חוויה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי — או אפילו רק דומה לה.
הסיבה לזהירות הזאת פיזיולוגית. בגוף אין קולטני כאב. יש קולטנים וסיבי עצב — A‑delta ו‑C — שמעבירים מידע על גירויים מכניים, תרמיים וכימיים. התהליך הזה נקרא נוציספציה, והוא אינו כאב. הוא קלט. הכאב נוצר רק אחרי שהמוח עיבד את הקלט הזה, שקלל אותו מול הקשר, זיכרון, ציפייה ומצב רגשי, והגיע למסקנה.
כאב אינו קלט — הוא פלט.
ד"ר יוני אשר, חוקר מוח ופסיכולוג קליני
אין באמת אזור אחד במוח ש"אחראי על כאב". יש רשת של אזורים — קליפת המוח הסומטוסנסורית, האינסולה, הקורטקס הצינגולרי הקדמי, האמיגדלה, ההיפוקמפוס, התלמוס, הקורטקס הקדם‑מצחי ועוד — שפועלים יחד. אפשר לחשוב עליהם כעל ועדה שמכריעה בשאלה אחת: עד כמה זה מסוכן? הכאב הוא ההודעה שהוועדה מוציאה החוצה.
שתי תופעות מוכרות ממחישות זאת. כאב פנטום — כאב עז בגפה שכבר אינה קיימת; אין רקמה, ויש כאב. וכאב מוקרן, כמו בדלקת התוספתן, שמורגש במקום אחר מזה שבו נמצאת הבעיה. בשני המקרים מיקום הכאב אינו מיקום הנזק.
ובכאב כרוני, המוח נראה אחרת
מחקרי הדמיה הראו שכאשר כאב הופך כרוני, הפעילות המוחית המלווה אותו נודדת. בכאב חד הפעילות מרוכזת באזורים סנסוריים; בכאב כרוני היא נעה לעבר אזורים הקשורים לעיבוד רגשי, לציפיות ולקבלת החלטות.
זו נקודה עדינה שקל לעוות. אין פירושה שהכאב "הפך לרגש", ובוודאי לא שהוא מדומיין. פירושה שהמערכת שמייצרת אותו כבר אינה בעיקר מערכת דיווח על מצב הרקמה — היא מערכת של הערכת סכנה, זיכרון וציפייה. ולכן גם הכלים שמשפיעים עליה שונים.
מעגל הסכנה
המנגנון המרכזי שמסביר איך כאב נתקע הוא לולאה שמזינה את עצמה. היא נפתחת ממקור אמיתי — פציעה, מחלה, לחץ, טראומה — אבל היא אינה זקוקה לו כדי להמשיך.
איך המעגל נסגר על עצמו
שלב אחד בלבד במעגל הזה הוא הכאב. כל השאר הוא מה שקורה סביבו — וזה מה שמזין אותו הלאה.
הנקודה החשובה בתרשים היא החץ החוזר. הפחד מהכאב, ההימנעות מתנועה, הסריקה המתמדת של האזור הכואב, התסכול — כל אלה אינם רק סבל נלווה. מבחינת המוח הם עצמם ראיה לכך שיש סכנה. וכך המעגל ממשיך להסתובב גם כשהרקמה מזמן החלימה.
לכן חלק ניכר מהעבודה בגישות האלה אינו מכוון אל הכאב עצמו, אלא אל מה שנמצא סביבו במעגל.
מה מזין את המעגל — ומה מרגיע אותו
אפשר לחשוב על זה כעל שתי רשימות. אין בהן שום דבר מיסטי: המוח פשוט מסיק מסקנות ממה שהוא רואה שאנחנו עושים.
- ✕הימנעות מתנועה או מפעילות
- ✕מיקוד יתר וסריקה מתמדת של האזור
- ✕מאבק בכאב, רצון דחוף להיפטר ממנו
- ✕ציפייה מוצקה שיכאב
- ✕תסכול, כעס, ייאוש, חוסר אונים
- ✕לחץ מתמשך, שינה משובשת
- ✓סקרנות והתבוננות ללא שיפוט
- ✓חשיפה הדרגתית ומבוקרת במקום הימנעות
- ✓נשימה איטית עם נשיפות ארוכות
- ✓בחירה עצמאית וביצוע מוצלח של פעולה
- ✓פעולות שאינן אופייניות למצב הישרדות — ריקוד, שירה, צחוק
- ✓ציפייה חיובית מבוססת
מעקב סומטי (somatic tracking) הוא התבוננות ממוקדת וסקרנית בתחושה בגוף — ללא כוונה להיפטר ממנה. זו לא טכניקת הרפיה ולא הסחת דעת; זו חשיפה הדרגתית שמלמדת את המוח שהתחושה הזאת אינה מסוכנת.
הפרט שקובע הוא דווקא המצב הפנימי שממנו מתרגלים. מעקב סומטי שנעשה מתוך מאבק, פרפקציוניזם או להיטות להוריד את הכאב — משדר למוח בדיוק את אות הסכנה שהוא אמור לנטרל. זו הטעות הנפוצה ביותר בתרגול.
עוד עיקרון מעשי: מתרגלים גם כשלא כואב, ולא רק בהתקף. המוח לומד טוב יותר כשהוא אינו במצב חירום.
המלכודת: פחד, הימנעות, והסיבה שהמצאנו
כשכואב, הנטייה הטבעית היא לחפש סיבה. מציאת סיבה מפחיתה אי‑ודאות ומחזירה תחושת שליטה — ולכן היא מרגיעה. הבעיה היא שהמוח מצטיין ביצירת קשרים סיבתיים גם כשאין כאלה.
נניח שמישהי חשה כאב בטן אחרי ארוחה שהיה בה צ'ילי. נוצרת אמונה: "צ'ילי גורם לי לכאב". היא מתחילה להימנע, ולבדוק כל מנה בחשש. מבחינת המוח, ההימנעות והחשש הם ראיה: צ'ילי הוא באמת מסוכן. וכך, בפעם הבאה שיהיה צ'ילי בצלחת — יכאב. האמונה אישרה את עצמה.
אותו מנגנון מסביר חלק מהמעבר מכאב חד לכאב כרוני אחרי פציעה אמיתית: פציעה ← כאב ← פחד מכאב ← הימנעות ← המוח מסיק שיש סכנה ← כאב. המסלול החלופי — כאב שאינו מלווה בפחד — מוביל לתנועה, לשיקום ולהחלמה.
מכאן גם שאלה קלינית שימושית אחת: "את נמנעת כי כואב לך, או כי את פוחדת שיכאב?" אם מה שעוצר הוא הפחד — זה רמז להמשיך, בעדינות ובהדרגה.
איך מזהים כאב נוירופלסטי
מאז שנכנס לתוקף ICD‑11 בינואר 2022, יש לכך קטגוריה אבחנתית רשמית: כאב כרוני ראשוני. זו אינה אבחנה של שלילה בלבד — היא אבחנה חיובית, עם קריטריונים משלה.
- נמשך או חוזר יותר משלושה חודשים.
- באזור אנטומי אחד או יותר.
- מלווה במצוקה רגשית משמעותית או בירידה תפקודית משמעותית.
- אינו מוסבר טוב יותר על ידי מצב כרוני אחר.
תחת ההגדרה הזאת נכללים מצבים מוכרים היטב:
- פיברומיאלגיה
- מיגרנה וכאב ראש מסוג מתח
- תסמונת המעי הרגיז
- כאבי אגן כרוניים
- כאב גב תחתון לא ספציפי
- כאב צוואר וגפיים כרוני
- CRPS
- כאב מפרק הלסת
- תסמונת הפה הצורב
הרמזים שמחפשים בשיחה
לצד הקריטריונים הפורמליים, פותחו רשימות של סימנים מכוונים. אף אחד מהם אינו מוכיח דבר בפני עצמו — הם מצטברים לתמונה:
- הבירור הרפואי לא העלה גורם שמסביר את עוצמת התסמין.
- יש יותר מתסמין אחד — למשל גם כאבי ראש, גם כאבי בטן, גם טינטון.
- התסמין החל בלי סיבה ברורה, או נמשך הרבה מעבר לזמן ההחלמה הצפוי מפציעה.
- הכאב נודד ומשנה מיקום בגוף.
- יש לו אופי של שריפה, חשמל, דקירה, נימול, חום או קור.
- הוא משתנה לפי שעה ביום, מזג אוויר, ריחות, קולות או אור.
- הוא מופיע אחרי מאמץ גופני ולא בזמנו.
- מגע קל, רוח או מים מעוררים אותו.
- הוא מופעל גם על ידי דמיון של תנועה — לחשוב על התכופפות מספיק כדי שיכאב.
ובכל זאת — לא כל כאב
זה החלק שאסור לדלג עליו. שני מקרים אמיתיים מהעבודה של רופאה במרפאת כאב ממחישים בדיוק למה האבחנה חייבת להיעשות על ידי רופא:
כאב גב תחתון עם הקרנה לרגליים
השלים בירור ראומטולוגי ואורתופדי ללא ממצא חריג. ב‑CT נמצאו בלטי דיסק ישנים ללא לחץ משמעותי על השורשים. קיבל תרופות, הזרקות, גלי הלם ועיסוי — הקלה זמנית בלבד. במהלך השיחה ניכרו מצב רוח ירוד ותסכול מהכאב.
בהערכה מכוונת עלה גם שלא נבדקו תסמינים שאינם כאב. האבחנה: כאב נוירופלסטי בגב תחתון.
אותה תלונה בדיוק — ומסקנה הפוכה
כאב גב תחתון ותיק, הדמיית עמוד שדרה תקינה בסך הכול. אבל בבדיקות המעבדה נמצאה עלייה לסירוגין במדדי דלקת, ובתשאול מכוון עלו נוקשות במפרקי כפות הידיים ונפיחות לסירוגין בקרסוליים.
המסקנה: יש מקום להשלמת בירור ראומטולוגי. תמונה שנראית כמו כאב כרוני "רגיל" — ואינה.
תסמין חדש, חריג, מחמיר או מלווה בסימני אזהרה — חום, ירידה במשקל, חולשה מתקדמת, שינוי בתפקוד הסוגרים — מחייב הערכה רפואית. אבחנת כאב נוירופלסטי היא אבחנה של רופא, לא של מטופל ולא של מאמן. וגם אחרי שנקבעה, יש להעריך מחדש לאורך הדרך.
האם זה באמת עובד?
זו השאלה הנכונה, והתשובה הטובה ביותר שיש כרגע מגיעה מניסוי אקראי מבוקר שפורסם ב‑2022. 151 אנשים עם כאב גב כרוני — בממוצע כעשר שנים של כאב — חולקו לשלוש קבוצות: טיפול בשיטת Pain Reprocessing Therapy, זריקת פלצבו בגלוי, וטיפול רגיל.
שיעור המשתתפים שהיו נטולי כאב או כמעט נטולי כאב בתום הטיפול
כאב גב כרוני, בממוצע כעשר שנים. בדיקה חוזרת שנה לאחר מכן הראתה שההפרש נשמר.
בצד השני של אותו ניסוי מסתתר ממצא מעניין לא פחות: גם זריקת פלצבו שניתנה בגלוי, כשהמטופלים ידעו בדיוק שזה פלצבו, הכפילה את שיעור ההצלחה לעומת טיפול רגיל. זהו קו מחקר שלם בפני עצמו — פלצבו "בתווית פתוחה" עובד גם בלי הונאה, מה שמחזק את הרעיון שציפייה ומשמעות הן חלק מהמנגנון ולא רק רעש סביבו.
הגישות המרכזיות בתחום — PRT, טיפול במודעות והבעה רגשית (EAET), לצד CBT, מיינדפולנס, היפנוזה רפואית ופסיכותרפיה — פותחו בעיקר בעשור וחצי האחרונים, על יסודות שהניח בשעתו ד"ר ג'ון סרנו. בישראל פועלים מטפלים שהוכשרו בהן, וקורסי הכשרה בעברית פועלים כבר כמה שנים.
ומה עם תחושת השליטה?
ב‑1967 נוסח הרעיון של "חוסר אונים נלמד": בעלי חיים שנחשפו לגירוי מכאיב שלא יכלו לשלוט בו למדו להיות פסיביים. חמישים שנה אחר כך, ב‑2017, שני החוקרים המקוריים הפכו את המסקנה. חוסר האונים אינו נלמד — הוא ברירת המחדל. מה שנלמד הוא ההפך: מנגנון השליטה במוח לומד לכבות את התגובה הפסיבית הזאת.
המסקנה המעשית עדינה אבל חשובה: המטרה אינה להשיג שליטה במציאות. המטרה היא להפעיל את האזורים במוח האחראים על תחושת שליטה — ולשם כך מספיקים לעיתים קרובות בחירה עצמאית וביצוע מוצלח של פעולה, ולו קטנה.
ומכאן גם ההבחנה בין שני מצבים שנראים דומים ואינם: אובדן שליטה — פסיביות, חרדה, תסכול — הוא אות סכנה חזק למוח. שחרור שליטה — בחירה מודעת לסמוך על התהליך ולהסכים לאי‑ודאות — הוא דווקא אות בטיחות.
מה לוקחים מכאן
הכאב הנוירופלסטי אינו קטגוריה של "כאב פחות אמיתי". הוא כאב שנוצר במנגנון אחר, ולכן נדרשים לו כלים אחרים. שלוש נקודות שכדאי לשמור:
ראשית — ממצא בהדמיה אינו הסבר. הוא נתון אחד מיני רבים, ורוב האנשים בגיל שלושים נושאים ממצאים כאלה בלי לדעת.
שנית — האבחנה היא של רופא, אחרי הערכה מסודרת, והיא אבחנה חיובית ולא רק שלילה של אפשרויות. הרדיפה האינסופית אחרי "עוד בדיקה אחת" היא עצמה חלק מהבעיה.
שלישית — אם האבחנה נקבעה, המצב הפיך. לא בהכרח מהר, ולא אצל כולם באותה מידה — אבל הפיך.
כאב אינו מד נזק. הוא מד סכנה — ומדים אפשר לכייל מחדש.
ד"ר טליה פליישמן — פסיכותרפיה CBT & ACT. טיפול רגשי מבוסס גוף–נפש לאנשים המתמודדים עם חרדה, שחיקה, כאב ומחלות כרוניות.
המאמר נכתב על בסיס הכשרה בגישת PDSR לאימון המוח להחלמה מכאב כרוני, ועל בסיס הספרות המקצועית המצוינת להלן.
מקורות
- Brinjikji W, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015;36(4):811–816.
- Schubiner H, Lowry WJ, Heule M, Ashar YK, Lim M, Mekaru S, Kitts T, Lumley MA. Application of a Clinical Approach to Diagnosing Primary Pain: Prevalence and Correlates of Primary Back and Neck Pain in a Community Physiatry Clinic. The Journal of Pain, 2024;25(3):672–681.
- Ashar YK, Gordon A, Schubiner H, et al. Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2022;79(1):13–23.
- Raja SN, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain, 2020;161(9):1976–1982.
- Baliki MN, et al. Chronic pain and the emotional brain. Journal of Neuroscience, 2006. · Maier SF, Seligman MEP. Learned helplessness at fifty. Psychological Review, 2016;123(4):349–367. · Carvalho C, et al. Open-label placebo treatment in chronic low back pain. Pain, 2016.
- הגדרת כאב כרוני ראשוני על פי ICD‑11 של ארגון הבריאות העולמי, שנכנס לתוקף בינואר 2022.
- חומרי ההוראה של קורס "אימון להחלמה מכאב כרוני" בגישת PDSR (יוליה זטולובסקי ופאבל גולדשטיין), והרצאת "אבחון כאב ראשוני: אתגרים ודגשים" של ד"ר יבגניה מטביוק, מומחית לרפואה פיזיקלית ושיקום. המקרים הקליניים לקוחים מהרצאה זו.
כל האיורים והתרשימים בעמוד זה מקוריים, ונוצרו לצורך המאמר על בסיס המודלים המתוארים במקורות. המידע נועד להנגשת ידע ואינו מהווה אבחון רפואי או תחליף לייעוץ רפואי. אבחנה של כאב כרוני ראשוני נקבעת על ידי רופא לאחר הערכה מתאימה. תסמין חדש, חריג או מתמשך מחייב פנייה לגורם רפואי מוסמך.
Тело и психика · разъяснительная статья
Когда сигнализация застревает
Нейропластическая боль: что это, как её распознают и почему она обратима
Боль — превосходная система оповещения. Но, как любая система оповещения, она может остаться включённой и после того, как опасность миновала — а иногда и тогда, когда её вовсе не было.
Женщина пятидесяти двух лет страдает от болей в спине уже семь лет. Она прошла рентген, КТ и МРТ. На снимках обнаружены дегенерация дисков и несколько протрузий. Её оперировали, делали инъекции, направляли на физиотерапию, пробовали таблетки. Боль осталась.
Эта история настолько распространена, что легко упустить в ней необычное: находки на снимках объяснили как причину боли — хотя точно такие же находки есть у большинства людей, у которых боли нет вовсе.
Отсюда начинается объяснение нейропластической боли.
Что находят у людей без боли
Систематический обзор проверил, что обнаруживается при визуализации позвоночника у людей без какой-либо боли в спине. Вот доли в возрасте всего тридцати лет:
Находки на снимках позвоночника в 30 лет — у людей, у которых нет боли
Доля обследованных без симптомов, у которых обнаружена находка. С возрастом эти доли непрерывно растут.
Полная таблица по возрасту
| Находка | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Дегенерация диска | 37% | 52% | 68% | 80% | 88% | 93% | 96% |
| Потеря сигнала диска | 17% | 33% | 54% | 73% | 86% | 94% | 97% |
| Снижение высоты диска | 24% | 34% | 45% | 56% | 67% | 76% | 84% |
| Выбухание диска | 30% | 40% | 50% | 60% | 69% | 77% | 84% |
| Протрузия диска | 29% | 31% | 33% | 36% | 38% | 40% | 43% |
| Разрыв фиброзного кольца | 19% | 20% | 22% | 23% | 25% | 27% | 29% |
Вывод не в том, что визуализация бесполезна. Вывод в том, что почти всегда на снимке что-нибудь найдётся — и что сама по себе находка не является объяснением боли. Седые волосы тоже вполне реальная находка, но никто не объясняет ими боль в спине.
Исследование 2024 года сделало эту связь явной. Среди 222 пациентов, обратившихся в амбулаторную клинику физической медицины с хронической болью в спине и шее, у 97,7% была найдена как минимум одна находка при визуализации позвоночника — и всё же, по данным структурированной клинической оценки, 88,3% были классифицированы как первичная боль, 5% — как вторичная и 6,8% — как смешанная.
Так что же такое боль?
Официальное определение Международной ассоциации по изучению боли в редакции 2020 года сформулировано очень осторожно: неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или схожее с таковым. Определение добавляет, что боль всегда является личным переживанием, на которое в разной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы, — и что сообщение пациента следует уважать.
Обратите внимание на то, чего определение осторожно не говорит: оно не говорит, что боль — это повреждение. Оно говорит, что это переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением — или даже лишь схожее с ним.
Причина этой осторожности физиологическая. В теле нет рецепторов боли. Есть рецепторы и нервные волокна — A‑delta и C, — которые передают информацию о механических, термических и химических раздражителях. Этот процесс называется ноцицепцией, и он не является болью. Он — входной сигнал. Боль возникает только после того, как мозг обработал этот сигнал, взвесил его в свете контекста, памяти, ожидания и эмоционального состояния, и пришёл к выводу.
Боль — это не вход, а выход.
Д-р Йони Ашар, исследователь мозга и клинический психолог
На самом деле в мозге нет одной области, «отвечающей за боль». Есть сеть областей — соматосенсорная кора, островковая доля, передняя поясная кора, миндалина, гиппокамп, таламус, префронтальная кора и другие, — работающих вместе. Можно представить их как комиссию, решающую один-единственный вопрос: насколько это опасно? Боль — это сообщение, которое комиссия выпускает наружу.
Два известных явления это иллюстрируют. Фантомная боль — сильная боль в конечности, которой уже нет: ткани отсутствуют, а боль есть. И отражённая боль, как при аппендиците, которая ощущается не там, где находится проблема. В обоих случаях расположение боли не совпадает с расположением повреждения.
А при хронической боли мозг выглядит иначе
Исследования визуализации показали, что когда боль становится хронической, сопровождающая её мозговая активность смещается. При острой боли активность сосредоточена в сенсорных областях; при хронической она перемещается к областям, связанным с эмоциональной обработкой, ожиданиями и принятием решений.
Это тонкий момент, который легко исказить. Это не означает, что боль «превратилась в эмоцию», и тем более не означает, что она воображаемая. Это означает, что система, которая её производит, больше не является преимущественно системой отчёта о состоянии тканей — это система оценки опасности, памяти и ожидания. А значит, и инструменты, влияющие на неё, тоже другие.
Круг опасности
Основной механизм, объясняющий, как боль застревает, — это петля, которая питает сама себя. Она открывается от реального источника — травмы, болезни, стресса, психической травмы, — но чтобы продолжаться, он ей уже не нужен.
Как круг замыкается сам на себе
Лишь одно звено в этом круге — сама боль. Всё остальное происходит вокруг неё — и именно это питает её дальше.
Самое важное на схеме — возвратная стрелка. Страх боли, избегание движения, постоянное сканирование болящей области, фрустрация — всё это не просто сопутствующее страдание. С точки зрения мозга они сами по себе служат доказательством того, что опасность есть. И круг продолжает вращаться даже тогда, когда ткани давно зажили.
Именно поэтому значительная часть работы в этих подходах направлена не на саму боль, а на то, что находится вокруг неё в этом круге.
Что питает круг — и что его успокаивает
Можно представить это как два списка. Ничего мистического в них нет: мозг просто делает выводы из того, что видит в наших действиях.
- ✕избегание движения или активности
- ✕сверхфокусировка и постоянное сканирование области
- ✕борьба с болью, острое желание от неё избавиться
- ✕твёрдое ожидание, что будет больно
- ✕фрустрация, гнев, отчаяние, беспомощность
- ✕Длительный стресс, нарушенный сон
- ✓любопытство и наблюдение без оценки
- ✓постепенная контролируемая экспозиция вместо избегания
- ✓медленное дыхание сдолгими выдохами
- ✓самостоятельный выбор и успешное выполнение действия
- ✓действия, не свойственные режиму выживания — танец, пение, смех
- ✓обоснованное позитивное ожидание
Соматическое отслеживание (somatic tracking) — это сосредоточенное и любопытное наблюдение за ощущением в теле без намерения от него избавиться. Это не техника расслабления и не отвлечение внимания; это постепенная экспозиция, которая учит мозг тому, что данное ощущение не опасно.
Решающая деталь — именно то внутреннее состояние, из которого выполняется практика. Соматическое отслеживание, совершаемое из борьбы, перфекционизма или жажды снизить боль, передаёт мозгу ровно тот сигнал опасности, который призвано нейтрализовать. Это самая распространённая ошибка в практике.
Ещё один практический принцип: практиковать и тогда, когда не болит, а не только во время приступа. Мозг учится лучше, когда он не находится в режиме чрезвычайной ситуации.
Ловушка: страх, избегание и придуманная причина
Когда болит, естественное побуждение — искать причину. Найденная причина снижает неопределённость и возвращает чувство контроля — и потому успокаивает. Проблема в том, что мозг прекрасно создаёт причинно-следственные связи и там, где их нет.
Допустим, кто-то почувствовал боль в животе после еды, в которой было чили. Возникает убеждение: «чили вызывает у меня боль». Человек начинает избегать и с опаской проверять каждое блюдо. С точки зрения мозга избегание и опасение — это доказательство: чили и правда опасен. И в следующий раз, когда чили окажется в тарелке, заболит. Убеждение подтвердило само себя.
Тот же механизм объясняет часть перехода от острой боли к хронической после настоящей травмы: травма → боль → страх боли → избегание → мозг заключает, что есть опасность → боль. Альтернативный путь — боль, не сопровождаемая страхом, — ведёт к движению, реабилитации и восстановлению.
Отсюда и один полезный клинический вопрос: «Вы избегаете потому, что вам больно, или потому, что боитесь, что станет больно?» Если останавливает именно страх — это подсказка продолжать, мягко и постепенно.
Как распознают нейропластическую боль
С момента вступления в силу МКБ‑11 в январе 2022 года для этого есть официальная диагностическая категория: первичная хроническая боль. Это не диагноз исключения — это позитивный диагноз со своими критериями.
- Длится или повторяется более трёх месяцев.
- В одной или нескольких анатомических областях.
- Сопровождается значительным эмоциональным дистрессом или значительным снижением функционирования.
- Не объясняется лучше другим хроническим состоянием.
Под это определение подпадают хорошо известные состояния:
- фибромиалгия
- мигрень и головная боль напряжения
- синдром раздражённого кишечника
- хроническая тазовая боль
- неспецифическая боль в пояснице
- хроническая боль в шее и конечностях
- CRPS
- боль височно-нижнечелюстного сустава
- синдром жжения во рту
Подсказки, которые ищут в беседе
Наряду с формальными критериями разработаны списки ориентирующих признаков. Ни один из них сам по себе ничего не доказывает — они складываются в картину:
- Медицинское обследование не выявило причины, объясняющей силу симптома.
- Есть более одного симптома — например, и головные боли, и боли в животе, и тиннитус.
- Симптом начался без ясной причины или длится намного дольше ожидаемого срока заживления травмы.
- Боль перемещается и меняет расположение в теле.
- Она носит характер жжения, электричества, покалывания, онемения, жара или холода.
- Она меняется в зависимости от времени суток, погоды, запахов, звуков или света.
- Она появляется после физической нагрузки, а не во время неё.
- Лёгкое прикосновение, ветер или вода её провоцируют.
- Она запускается даже представлением движения — достаточно подумать о наклоне, чтобы заболело.
И всё же — не всякая боль
Это та часть, которую нельзя пропускать. Два реальных случая из работы врача в клинике боли показывают в точности, почему диагноз должен ставить врач:
Боль в пояснице с иррадиацией в ноги
Прошёл ревматологическое и ортопедическое обследование без патологических находок. На КТ обнаружены старые протрузии дисков без значимого давления на корешки. Получал препараты, инъекции, ударно-волновую терапию и массаж — лишь временное облегчение. В ходе беседы были заметны сниженное настроение и фрустрация от боли.
При целенаправленной оценке выяснилось также, что симптомы, не связанные с болью, не проверялись. Диагноз: нейропластическая боль в пояснице.
Ровно та же жалоба — и противоположный вывод
Давняя боль в пояснице, визуализация позвоночника в целом в норме. Но в лабораторных анализах обнаружено перемежающееся повышение показателей воспаления, а при целенаправленном опросе выявились скованность в суставах кистей и перемежающаяся отёчность лодыжек.
Вывод: есть основания для дополнительного ревматологического обследования. Картина, которая выглядит как «обычная» хроническая боль, — и таковой не является.
Новый, необычный, усиливающийся симптом или симптом с тревожными признаками — жар, потеря веса, нарастающая слабость, изменение функции сфинктеров — требует врачебной оценки. Диагноз нейропластической боли — это диагноз врача, а не пациента и не коуча. И даже после того, как он поставлен, необходимо переоценивать состояние по ходу пути.
А это действительно работает?
Это правильный вопрос, и лучший имеющийся на сегодня ответ даёт рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2022 году. 151 человек с хронической болью в спине — в среднем около десяти лет боли — были разделены на три группы: терапия методом Pain Reprocessing Therapy, открытая инъекция плацебо и обычное лечение.
Доля участников, у которых по окончании терапии боли не было или почти не было
Хроническая боль в спине, в среднем около десяти лет. Повторная проверка через год показала, что разница сохранилась.
На другой стороне того же исследования скрывается не менее интересная находка: даже открытая инъекция плацебо, когда пациенты точно знали, что это плацебо, вдвое повысила долю успеха по сравнению с обычным лечением. Это целое самостоятельное исследовательское направление — плацебо «с открытой этикеткой» работает и без обмана, что подкрепляет идею о том, что ожидание и смысл являются частью механизма, а не просто шумом вокруг него.
Основные подходы в этой области — PRT, терапия эмоциональной осознанности и экспрессии (EAET), наряду с CBT, майндфулнес, медицинским гипнозом и психотерапией — развивались в основном в последние полтора десятилетия, на основаниях, заложенных в своё время д-ром Джоном Сарно. В Израиле работают специалисты, прошедшие обучение этим подходам, а курсы подготовки на иврите действуют уже несколько лет.
А как же чувство контроля?
В 1967 году была сформулирована идея «выученной беспомощности»: животные, подвергавшиеся болевому раздражителю, который они не могли контролировать, научались быть пассивными. Пятьдесят лет спустя, в 2017 году, двое первоначальных исследователей перевернули этот вывод. Беспомощность не выучивается — она является состоянием по умолчанию. Выучивается противоположное: механизм контроля в мозге учится выключать эту пассивную реакцию.
Практический вывод тонкий, но важный: цель не в том, чтобы обрести контроль над реальностью. Цель — активировать области мозга, отвечающие за чувство контроля, — а для этого часто достаточно самостоятельного выбора и успешного выполнения действия, пусть даже небольшого.
Отсюда и различие между двумя состояниями, которые выглядят похоже, но таковыми не являются: потеря контроля — пассивность, тревога, фрустрация — это сильный сигнал опасности для мозга. Отпускание контроля — осознанный выбор довериться процессу и согласиться с неопределённостью — напротив, сигнал безопасности.
Что стоит отсюда взять
Нейропластическая боль — не категория «менее настоящей боли». Это боль, возникающая по иному механизму, и потому ей нужны иные инструменты. Три момента, которые стоит сохранить:
Во-первых — находка на снимке не является объяснением. Это одна из многих данных, и большинство людей в тридцать лет носят такие находки, не зная об этом.
Во-вторых — диагноз ставит врач, после надлежащей оценки, и это позитивный диагноз, а не просто исключение возможностей. Бесконечная погоня за «ещё одним обследованием» сама является частью проблемы.
В-третьих — если диагноз поставлен, состояние обратимо. Не обязательно быстро и не у всех в одинаковой мере — но обратимо.
Боль — не измеритель повреждения. Это измеритель опасности, а измерители можно откалибровать заново.
Д-р Талья Флейшман — психотерапия CBT & ACT. Эмоциональная терапия на основе связи тела и психики для людей, живущих с тревогой, выгоранием, болью и хроническими заболеваниями.
Статья написана на основе обучения подходу PDSR — тренингу мозга для восстановления от хронической боли, — а также на основе указанной ниже профессиональной литературы.
Источники
- Brinjikji W, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015;36(4):811–816.
- Schubiner H, Lowry WJ, Heule M, Ashar YK, Lim M, Mekaru S, Kitts T, Lumley MA. Application of a Clinical Approach to Diagnosing Primary Pain: Prevalence and Correlates of Primary Back and Neck Pain in a Community Physiatry Clinic. The Journal of Pain, 2024;25(3):672–681.
- Ashar YK, Gordon A, Schubiner H, et al. Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2022;79(1):13–23.
- Raja SN, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain, 2020;161(9):1976–1982.
- Baliki MN, et al. Chronic pain and the emotional brain. Journal of Neuroscience, 2006. · Maier SF, Seligman MEP. Learned helplessness at fifty. Psychological Review, 2016;123(4):349–367. · Carvalho C, et al. Open-label placebo treatment in chronic low back pain. Pain, 2016.
- Определение первичной хронической боли согласно МКБ‑11 Всемирной организации здравоохранения, вступившей в силу в январе 2022 года.
- Учебные материалы курса «Тренинг мозга для восстановления от хронической боли» в подходе PDSR (Юлия Затуловски и Павел Гольдштейн) и лекция «Диагностика первичной боли: сложности и акценты» д-ра Евгении Матвиюк, специалиста по физической медицине и реабилитации. Клинические случаи взяты из этой лекции.
Все иллюстрации и схемы на этой странице оригинальны и созданы для данной статьи на основе моделей, описанных в источниках. Информация предназначена для просвещения и не является медицинским диагнозом или заменой врачебной консультации. Диагноз первичной хронической боли ставит врач после надлежащей оценки. Новый, необычный или длительный симптом требует обращения к квалифицированному медицинскому специалисту.
מתמודדים עם כאב שנמשך?Живёте с болью, которая не проходит?
אפשר לדבר על זה. פגישת היכרות ראשונה, ללא התחייבות — בקליניקה בנתניה או אונליין.Об этом можно поговорить. Первая ознакомительная встреча без обязательств — в клинике в Нетании или онлайн.